近日，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合相關(guān)部門深入開展打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)專項行動，對定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題進行全面排查，并公布了3起典型案例。
3起案例并不復雜，且涉及金額不大，但值得一提的是，藥品追溯碼的異常變化為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了關(guān)鍵線索。比如，某縣醫(yī)療保障局在核查藥品追溯碼異常數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，某藥店銷售的藥品已在其他醫(yī)藥機構(gòu)完成過醫(yī)保結(jié)算，涉嫌銷售“回流藥”；某市醫(yī)療保障局在核查藥品追溯碼異常數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，某藥店將食品、生活用品、保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，套取醫(yī)?；稹?/p>
相較上面的案例，第三個案例手法更隱蔽。某藥店通過違規(guī)手段，留存藥品追溯碼200多個，采取“邊掃邊刪”方式，在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中虛構(gòu)藥品銷售記錄，將店內(nèi)非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的商品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品套取醫(yī)保基金。不過，這也在核查時被發(fā)現(xiàn)。
幾個案例中，藥品追溯碼異常成了違法行為被揭發(fā)的關(guān)鍵線索。藥品追溯碼有這樣的監(jiān)管價值，就在于其幾個特性：一是唯一性，每盒藥都有唯一追溯碼，使得“一盒藥被兩次醫(yī)保結(jié)算”成為明顯的異常信號；二是關(guān)聯(lián)性，追溯碼串聯(lián)起生產(chǎn)、流通、銷售、結(jié)算全鏈條，如果出現(xiàn)“非真實出庫卻上傳結(jié)算”行為，就可能是虛假結(jié)算；三是穿透性，“回流藥”的核心特征是“甲地開藥、乙地銷售”，追溯碼使得跨地域數(shù)據(jù)比對成為可能。
相關(guān)案件也暴露出一些問題。監(jiān)管要求，只要藥品有追溯碼，無論是醫(yī)保、現(xiàn)金還是微信支付，銷售時都必須掃碼。但在現(xiàn)實中，還存在現(xiàn)金購藥和線上自費購藥沒有即時上傳追溯碼的情況。這意味著藥品已被顧客帶走，追溯碼卻處于“未結(jié)算、可復用”狀態(tài)。藥店把這批碼存起來，后續(xù)刷醫(yī)保個人賬戶買保健品、日用品時，拿圖片里的追溯碼頂替，完成串換套現(xiàn)。
當前，全國統(tǒng)一平臺的數(shù)據(jù)歸集架構(gòu)已基本成型，跨省異常線索的自動捕捉在技術(shù)上已成為常態(tài)，但是線索落地后，跨省協(xié)同查處仍面臨管轄歸屬、部門聯(lián)動等執(zhí)行層面的挑戰(zhàn)。
今年4月份，國家醫(yī)保局辦公室明確以藥品追溯碼疑點線索核查為抓手，在全國范圍內(nèi)繼續(xù)深入開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動。當每盒藥的“電子身份證”都被激活成為監(jiān)管的“智慧哨兵”，那些侵蝕醫(yī)?；鸬倪`規(guī)者，終將無處遁形。(孟 飛)
編輯：譚鵬
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