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　　原標題：長護險支付管理迎新規(guī)

　　規(guī)范支付范圍、方式、標準等

　　長期護理保險支付管理是保障參保人員享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)、維護基金安全平穩(wěn)運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對長期護理服務(wù)市場健康發(fā)展具有重要牽引作用。隨著長護險制度逐步發(fā)展，各地在前期探索中已初步形成符合本地實際的長護險支付管理機制，但在支付范圍、支付方式、支付標準管理等方面仍存在差異，一定程度上影響群眾公平享受待遇，也難以有效引導長護服務(wù)市場規(guī)范發(fā)展。

　　國家醫(yī)保局近日出臺《關(guān)于做好長期護理保險支付管理工作的指導意見》，梳理明確長護險支付管理的相關(guān)政策和關(guān)鍵要素，并要求試點地區(qū)利用3年左右時間逐步過渡，確保參保群眾待遇穩(wěn)定銜接。

　　符合目錄的相關(guān)護理服務(wù)費用可按規(guī)定報銷

　　指導意見首先明確了支付范圍。長護險基金可以報銷失能等級評估機構(gòu)做失能評估的費用、定點長護服務(wù)機構(gòu)提供的長期照護服務(wù)費，還有第三方機構(gòu)幫忙經(jīng)辦管理的相關(guān)費用。

　　失能評估的費用，會根據(jù)實際情況由基金和個人共同分擔，防止參保人隨意申請、過度評估。一般來說，參保人第一次失能評估通過，以及按規(guī)定定期復查評估的費用，由長護險基金支付。

　　長護服務(wù)費用支付范圍依據(jù)《國家長期護理保險服務(wù)項目目錄》確定，符合目錄的相關(guān)護理服務(wù)費用，可按規(guī)定報銷。超出支付范圍的護理服務(wù)費用由參保人員個人或其他渠道支付。明確區(qū)分基本醫(yī)保、長護險支付范圍和情形，兩項制度原則上不得重復支付。

　　區(qū)分不同服務(wù)類型合理確定時長計費單元

　　指導意見明確，評估服務(wù)以按人次付費為主，護理服務(wù)以按時長付費為主。區(qū)分不同服務(wù)類型合理確定時長計費單元，原則上居家護理服務(wù)按小時付費，機構(gòu)護理服務(wù)按床日付費，社區(qū)護理服務(wù)根據(jù)提供服務(wù)具體情況確定付費單元。

　　隨著人口形勢變化和制度發(fā)展，國家層面還將統(tǒng)一探索對納入長護險支付范圍的智能化服務(wù)、支持性輔助器具等，采取按定額或按項目付費等方式。

　　指導意見明確，根據(jù)長護險基金支撐能力、參保人基本保障需求、長護服務(wù)供給情況等，合理確定長護險支付標準，并動態(tài)調(diào)整。

　　護理服務(wù)支付標準依據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、社會平均工資、相關(guān)行業(yè)費用水平、長期照護師等護理服務(wù)人員專業(yè)技能等分檔設(shè)置。服務(wù)時長限額依據(jù)長護險基金用于護理服務(wù)的年度支出預算、待遇享受人數(shù)、護理服務(wù)支付標準、支付比例等綜合確定，并結(jié)合參保類型等予以調(diào)整。原則上單個項目服務(wù)時長不超過服務(wù)項目目錄推薦的服務(wù)時長上限。參保人員基金年度最高支付限額不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%。

　　各地要統(tǒng)籌考慮居家、機構(gòu)、社區(qū)等護理服務(wù)形式，做好按床日支付標準與按小時支付標準的比照銜接，鼓勵使用居家和社區(qū)護理服務(wù)。各省級醫(yī)保部門統(tǒng)籌省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)間護理服務(wù)支付標準、支付時長等待遇水平相對統(tǒng)一，避免差異過大，鼓勵有條件的省份統(tǒng)一省域內(nèi)評估服務(wù)支付標準。

　　建立基金運行監(jiān)控和風險防范機制

　　指導意見要求科學編制長護險基金年度預算，加強預算績效管理，做好基金會計核算，建立基金運行監(jiān)控和風險防范機制。

　　強化定點評估機構(gòu)、定點長護服務(wù)機構(gòu)以及社會力量經(jīng)辦機構(gòu)績效考核。加強經(jīng)辦智能審核，切實提高審核撥付效率。對于評估服務(wù)未按規(guī)定執(zhí)行，評估通過率畸高畸低的;護理服務(wù)未按照護理服務(wù)計劃執(zhí)行、未達到服務(wù)項目目錄要求的;以及社會力量經(jīng)辦機構(gòu)未按規(guī)定管理的，基金將按一定比例扣除直至拒付。長護險基金支付不得由第三方社會力量代管代撥。

　　指導意見明確，重點加強對長護險失能等級評估行為、護理服務(wù)行為以及社會力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)等的監(jiān)管，逐步將長護險基金使用納入飛行檢查、日常監(jiān)管、社會監(jiān)督、智能監(jiān)管等常態(tài)化監(jiān)管范圍，探索將監(jiān)管延伸到個人。研究探索適應(yīng)長護險特點的信用管理制度。同時加強對定點長護服務(wù)機構(gòu)服務(wù)收費價格、評估機構(gòu)評估收費價格的動態(tài)監(jiān)測，保障參保人合法權(quán)益。

　　此外，要建立健全定點長護服務(wù)機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價機制和費用控制激勵約束機制，將評價結(jié)果與費用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，引導相關(guān)機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。

   (記者：孫秀艷   編輯：郭成）